مقاومت، اراده ی ضعیف، یا از لحاظ شخصیتی معیوب باشند ). این نویسندگان انگیزش را به عنوان “حالت آمادگی یا آماده بودن برای تغییر تعریف کرده اند که ممکن است این حالت، از زمانی به زمان دیگر و از موقعیتی به موقعیت دیگر تغییر کند”. پروچاسکا، دی کلمنت و نورکراس ( 1992 )، الگوی جامعی را برای مفهوم « انگیزش بیمار » برای تغییرارائه داده اند. آنان، الگویی شش مرحله ای را برای تغییر پیشنهاد کرده اندکه عبارت است از:
1. مرحله غفلت و نا آگاهی (یا پیش از تأمل)،
2. مرحله تفکر و تأمل،
3. مرحله تصمیم گیري براي تغییر (آمادگی)
4. مرحله عمل یا اقدام
5. مرحله ماندن در ترك (نگهداری)
6 .مرحله بازگشت به اعتیاد.
به طور کل، در سال های اخیر بیشتر به آن دسته از برنامه های درمانی توجه شده است که درآنها موضوع “انگیزه” مراجع از اهمیت خاصی برخوردار بوده است (میلر و رالینک، 1991).معتادان به الکل و مواد مخدر اغلب در باره ترك اعتیاد خویش تردید دارند. این تردید و احساس دودلی باعث می شود معتادان به سرعت درصدد درمان برنیایند یا حتی هرگز به درمان خودنیندیشند. عده ای دیگراز معتادان نیز به این نتیجه می رسند که باید درمان شوند، اما خیلی زوداز این فکر منصرف می شوند و فرایند درمان را رها می کنند. بسیاری نیزبه طورجدی می کوشندکه خودراتغییر دهند، اما پس از مدتی عهد و پیمان خویش را می شکنند و مصرف مواد را از سرمی گیرند. همه اینها مشکلات مربوط به ایجاد “انگیزه” و حفظ آن برای ترك اعتیاد است (دنیس، ل، توماس ،1999 ). این در حالی است که معتادی با پشت سرگذاشتن مشکلات مربوط به انگیزه و رسیدن به مرحله اقدام برای ترك، با نبودن امکانات مناسب درمانی در سطح کشور ، اعم از دوری راه، نوبت های چند ماهه، ضعیف بودن نظام تحویل دارو، تغییر مداوم کارشناسان، مسؤولان ودرمانگران خبره در مراکز درمانی و … مواجه می شود. از سوی دیگر، همیشه این طور بوده است که درمانگران بالینی، مراجعانی را که « انگیزه » ترک اعتیاد را از دست می دهند، مقصر بدانند. به عبارت دیگر، معمولا وقتی مراجعی پیش از اتمام درمان از ادامه شرکت در آن سرباز می زند، این گرایش دیده می شود که مراجع را تقصیر کاربدانند نه برنامه درمان را. اما، بتازگی هر چه بیشتر معلوم شده است که برنامه های درمانی انعطاف ناپذیر، به این مشکل دامن می زنند و یکی از هدف های روشن درمانِ روانی- اجتماعی باید افزایش انگیزه مراجع باشد (میلرو همکاران، 1992) مطلب فوق را می توان به طور دیگری نیز تعبیر کرد و گفت نه فقط ویژگی ها و خصوصیات شخصی مراجعان در انگیزه او مؤثرند بلکه شرایط بیرونی نیز حایز اهمیت اند. بر طبق این الگوی نظری، دیدگاه مراجع قابل احترام است و باید با آنها همدلی و همنوایی کرد تا خودشان از بین چند گزینه درمانی یکی را انتخاب کنند.
2-3-مدل مراحل تغییررفتاراعتیادی:
موضوع”انگیزه” ، یکی ازنکات بسیارمهم دردرمان سوء مصرف کنندگان مواد است. دراین زمینه، پروچاسکا و همکارانش( 1992) یک الگوی فرانظری معرفی کرده اند که نشان می دهد چگونه افراد رفتاری نامطلوب راتغییر می دهند ویا عادت های رفتاری جدید را در خود به وجود می آورند. با وجود این، الگوی “مراحل تغییر” نظریه ای جداگانه ای نیست، بلکه چارچوبی است برای سازماندهی نظریه های موجود تا توضیح دهد افراد چگونه با کمک یا بدون کمک متخصص، می توانند خود را تغییر دهند. مدل مراحل تغییر، برای درمانگران و پژوهشگران بسیار جالب بوده است، زیرا ساختاری برای درك انگیزه مراجع فراهم می آورد. استفاده ازاین مدل درمورد درمان بیماری های مختلفی مانند ایدز(برادلی- اسپرینگر ،1996)، ترك سیگار (دی کلمنت ودیگران، 1991)، ترك اعتیاد به الکل یا مواد(دی کلمنت،1991 )، کنترل وزن (پروچاسکا و دی کلمنت، 1985) و ناراحتی روانی (پروچاسکا و نورکراس,1983)نیز مثبت ارزیابی شده است. پروچاسکا و د ی کلمنت (1992)اظهار کرده اند که بسیاری از برنامه های درمان روانی- اجتماعی و همچنین درمان طبی نتایج رضایت بخشی در پی نداشته اند؛ زیرا در آنها، این فرض بدیهی شمرده می شود که مراجعان(یا بیماران) جدید از انگیزه زیادی برای مشارکت در درمان خود برخوردارند . در واقع، در برنامه ریزی درمان معمولاموضوع انگیزه مراجع نادیده گرفته می شود. اما، واقعیت این است که اغلب مراجعان، در بسیاری از اختلال های رفتاری و طبی، در آغاز درمان، انگیزه زیادی برای تغییر یادرمان ندارند. نتایج مطالعات پروچاسکا و دی کلمنت ( 1992) نشان می دهد از میان افرادی که مشکلات بهداشتی جدی دارند، تقریباً 10تا15درصدآنهادر هنگام ورود به درمان این آمادگی را دارند که برای بهبود وضع خود دست به کاری بزنند. مطالعه انجام شده در باره ی اثربخشی درمان های موجود در ایران نشان می دهد که نگرش معتادان ایرانی بر تأثیر کم رویکردهای درمانی و ناتوانی درمانگران در درمان اعتیاد تأکید دارد. این مسأله ،به نوبه خود مهمترین عامل فقدان انگیزه در معتادان از یک سو ورشد بدون مطالعه شبه گروه های درمان اعتیاداز سوی دیگردر ایران شده است(قربانی، 1381).طبق نظریه پروچاسکا و دی کلمنت( 1992), الگوی مراحل تغییر از پنج مرحله به شرح زیر تشکیل می شود. ذکر این نکته مهم است که پیشرفت بیمار در این مراحل ممکن است به شکلی خطی صورت نگیرد.

1. مرحله پیش تأملی : مرحله پیش تأملی، مرحله ای است که هنوز فرد معتاد تصمیم نگرفته است در آینده ای قابل پیش بینی برای تغییررفتار خود اقدام کند. اغلب افرادی که در این مرحله قراردارند هنوز رفتار خودرا مشکل آفرین نمی دانند (دی کلمنت، 1991).در این مرحله، قضیه فقط به ” انکار” اعتیاد و” مقاومت ” در قبول آن ختم نمی شود. بعضی افرادی که در این مرحله قرار دارند اصلا” هیچ اطلاعی از خطرات ناشی از رفتار نادرستشان ندارند .آنها فکر می کنند که اقدام برای اصلاح رفتارشان خیلی دیر شده است. سر انجام، بعضی از افراد درهمین مرحله پیش از تصمیم گیری برای درمان، مشکل خویش به دلیل تراشی می پردازند،مثلا” می گویند: ” تو که فقط یک بارزندگی می کنی تحمل درد و رنج چه حاصلی دارد ؟ “.دراین مرحله، شاید بهترین اقدام، آگاه ساختن معتادان از خطرات ناشی از رفتار نادرستشان باشد. این مسأله بویژه زمانی مصداق بیشتر پیدا می کند که هدف عمده مداخله درمانی (کوتاه مدت)، ایجاد انگیزه برای تعهد به تغییرو درمان در بیمار باشد.
2. مرحله تفکر وتأمل : در این مرحله (بر خلاف مرحله قبل)، فرد معتادتمایل به تغییرواصلاح خود دارد، امااحساس دودلی وتردیدوی هرگونه اقدام برای درمان را به تأخیرمی اندازد. به عبارت دیگر، افراد در این مرحله مایل به تغییر خود هستند، اما هنوز خود را متعهد و ملزم به این کار نمی بینند. دی کلمنت ( 1991 ) اظهار می کند افرادی که در این مرحله قرار دارند اغلب دلایلی از این دست می آورند که مثلاً ” الان وقت خوبی برای شروع برنامه درمان نیست”. چالش اصلی برای درمانگر اعتیادی آن است که معتاد را که در این مرحله متوقف شده است برای حرکت به سوی مرحله بعد (مرحله آمادگی) تشویق کند. برای این منظور، نخست، اطلاعات ارایه شده از سوی درمانگر باید از نظر شخصی با وضعیت فرد مرتبط باشد.دوم، درمانگر باید مزیت های درمان یا تغییر رفتار را گوشزد نماید. توجه به منافعی که ترك اعتیاد در بر دارد، می تواند مشوق خوبی برای معتادی باشد که در این مرحله قرار دارد. به طور کل در این مرحله، درمانگر بایداز پیام هایی که ترس معتاد را بر می انگیزد. (ترفندهای هراس برانگیز)، اجتناب کند؛ چراکه خود کارآمدی او رابه شدت کاهش می دهد؛ به عبارت دیگر، ترساندن معتاد می تواند او را نسبت به اصلاح خودش بدبین کند و تلویحاً به او این طور بفهماند که دیگر “برای ترك اعتیاد، خیلی دیر شده است”.
3. مرحله آمادگی : .طبق نظریه ی پروچاسکا ودی کلمنت( 1992 ), در این مرحله ، فرد معتاد تصمیم می گیرد در آینده ای نزدیک، رفتار اعتیادی خود را اصلاح کند. تصمیم معتاد به این کار اغلب با تغییرات جزئی رفتارنمایان می شود. معتاد، معمولاً برای مدتی کوتاه در این مرحله می ماند. معتادی که در این مرحله به محک زدن تغییر رفتار خود می پردازد، لزوماً به مرحله بعد، یعنی مرحله عمل سوق داده نمی شود (دی کلمنت، 1991 ). در این مرحله فرد تلاش می کند تا رفتارش را تغییر دهد. اگر این تلاش های اولیه فرد با شکست مواجه گردد ممکن است موجب بازگشت معتادبه مرحله قبل شود. دی کلمنت ( 1991 ) اشاره می کند که در این مرحله، مهم ترین وظیفه درمانگر برای کمک به معتاد آن است که او را تشویق کند برنامه ای واقع بینانه برای ورود به مرحله عمل تدارك ببیند. بسیاری از معتادانی که تصمیم به ترك اعتیاد گرفته اند دشواری هایی را که در مرحله عمل (ورود به درمان) با آنها مواجه خواهند شد، تشخیص نمی دهند یا آنها رانادیده می گیرند. در برنامه ای واقع بینانه، این موانع از پیش مشخص می شوند و راه حل ها یا پاسخ های لازم برای آنها از قبل تعیین می شوند.
4. مرحله عمل یا اقدام : مرحله عمل یا اقدام برای ترك عبارت است از: “اجرای برنامۀ درمان”. در این مرحله، معتادمی کوشد رفتار یا محیط خود را تغییر دهد تا بر مشکل اعتیادش فائق آید. معتادانی که برای استمداد نزد درمانگر می آیند، گاهی قبلا” در زندگی شان تغییر و اصلاح رفتار اعتیادی را شروع کرده اند؛ بهره گیری از درمان اعتیاد ممکن است فقط بخشی از تلاش هایشان برای ترك اعتیاد بوده باشد. همچنین در مطالعات گوناگون معلوم شده است که معمولاًبعضی مراجعان روزها یا حتی هفته ها پیش از مراجعه برای درمان، خودشان مصرف دارو را کنارگذاشته اند (میستو وهمکاران، 1995). به اعتقاد دی کلمنت ( 1991)، اینها مراجعانی هستند که نظر مثبت درمانگر را نسبت به خود جلب می کنند؛ در واقع، می توان آنان را”مراجعان بدون ایجاد درد سر” نامید و به طرزی معجزه آسا مداوایشان کرد. مراجعانی که ترك اعتیادرا خودشان از پیش شروع کرده اند، اغلب به آن علت برای مشاوره مراجعه می کنند که ( 1) خود رادر برابر همه متعهد سازند که قصد دارند اعتیادشان را ترك کنند، ( 2) تأیید متخصصان و دیگران رابرای برنامه ترك اعتیادشان کسب کنند، ( 3) درصدد برآمده اند تا دیگران حمایتشان کنند و به اعتماد به نفس آنها بیفزایند و ( 4) عده ای از بیرون روند ترك اعتیادشان رازیر نظر داشته باشند. دی کلمنت (1991) معتقد است ازاولین وظایف درمانگران برای کمک به مراجعانی که خودشان مرحله عمل را شروع کرده اند، آن است که راه هایی را برای ارتقای خود کارآیی پیش رویشان نهند (مثلا می توان آنان را با گروه هایی از هم سن و سال هایشان که حمایت کننده باشند، آشنا ساخت) و در صورت امکان موانع اداري را که مانع از پیشرفت شان می شود از سر راه آنان بر دارند. در واقع، می توان افرادی که توانسته باشند بین 1 روز تا 6 ماه رفتار خود را کنترل کرده اند (یعنی مواد مصرف نکرده باشند) را در دسته معتادانی که مرحله عمل را شروع کرده اند،قرار داد. در این صورت، پس از 6 ماه ترك می توان گفت که آنان به مرحله بعد، یعنی مرحله ماندن در ترك نایل آمده اند.
5. مرحله ماندن در ترك : در این مرحله ، فرد معتاد به تلاش خود برای جلوگیری از اعتیاد دوباره ادامه می دهد و می کوشد تا موفقیت هایی را که در درمان داشته است، تثبیت کند . پروچاسکا و دی کلمنت ( 1992 ) ادامه ترك را مرحله ای ایستا نمی دانند بلکه آن را ادامه تلاش برای تغییر رفتارمی نامند. با گذشت زمان، خطر بازگشت به اعتیاد کمتر و کمتر می شود. با وجود این، احتمال بازگشت به مرحله قبل همیشه وجود دارد. در این مرحله، مهم ترین وظیفه درمانگر تهیه طرحی برای پیشگیری از بازگشت به اعتیاد است که با کمک معتاد آماده می شود. در این طرح، باید احتمال “تأثیرات ناشی از نقض تعهد معتاد به خودداری از مصرف مواد” را نیز مد نظر قرار دادو برای آن فکری کرد. در واقع، این تأثیرات همان واکنش های هیجانی منفی و شدید معتاد ازجمله احساس ناکامی هستند که در بسیاری از آنان با یک بار ” لغزش” و مصرف اندك مواد به وجود می آید. به این ترتیب، معتاد مصرف دوباره مواد را برای خود بیش از حد بزرگ می کند و این موجب احساس یأس و نا امیدی در او می شود. این واکنش های هیجانی، به نوبه خود به کاهش خودکارآیی معتاد منجرمی شود و معمولا به از سرگیری دوباره و شدیدتر مصرف مواد می انجامد. یکی از پیامد های بسیار زیانبار« تأثیرات نقض خویشتنداری »آن است که بسیاری از مراجعان، بدون احساس ناراحتی یا شرم، یا مصرف دوباره مشروب یا مواد را پنهان می کنند و یا حتی بدتراز آن فرایند درمان را قطع می کنند. در برنامه پیشگیری از بازگشت به اعتیاد، باید با واقع بینی به مراجع آموخت که چگونه باید در صورت« لغزش » یا یک بار مصرف دوباره الکل یا مواد ،واکنش نشان دهد یا از چه راه هایی می تواند دوباره بهبودی خود را به دست آورد. در”چرخه تغییر” زیرملاحظه می شود که چگونه افراد مراحل تغییر را دور می زنند . همان طور که ملاحظه می شود مرحله نخست که نشانگر مرحله ایستای غفلت و ناآگاهی (پیش از تأمل )درباره مشکل فرد است، در این چرخه گنجانده نشده است. بیشتر معتادان پیش از مؤفق شدن در ترك اعتیاد نهایی، چندین بار این مراحل را پشت سر می گذارند (میلر ورالینک، 1991).

نمودار2-1:نمودار چرخه تغییر

2-4- مدل های درمان وابستگی مواد

ادبیات پژوهش نشان می دهد که مدل های درمانی سوءمصرف مواد را می توان به دو دسته ی عمده تقسیم نمود. (الف) مدل های درمانی بنیادی یا پایه (ب) مدل های درمانی یکپارچه نگر (پرویزی فرد و همکاران ،1380). هر یک ازاین مدل ها برحسب پیش فرض هایی که درباره ی سبب شناسی رفتار اعتیادی مطرح می کنند اهداف وراهبرد هایی برای درمان این اختلالات ارایه می کنند. هیچ یک از این مدل ها جامع و مانع نیست وهریک محاسن و معایب خاص خودرا دارند. در ادامه ی بحث، تلویحات درمانی هر یک از این مدل ها به طور خلاصه توصیف می شود.
1. مدل اخلاقی : این مدل از نظر تاریخی ، قدیمی ترین مدل درمانی است . دراین مدل ،وابستگی مواد ، از ضعف اخلاقی یا نداشتن اراده بیمار ناشی می شود. به عبارتی دیگر،سوء مصرف کننده مواد به عنوان شخصی درنظرگرفته می شود که دارای یک “منش ضعیف “،بد یا شیطانی است .از اینرو،هدف از توان بخشی بیماراین است تا اراده اوتقویت شود، تابتواند دربرابروسوسه شیطانی مصرف مواد مقاومت کند.راهبردهایی که برای این تغییرات به کارگرفته می شود شامل راهبردهای”مثبت”یعنی اتکاء به خداوندکه از طریق مشاوره مذهبی انجام می گیرد ونیز راهبردهای “منفی” یا اجتناب ازتنبیه که با توجه به مجازات یا عذابی که خداوند برای جنایتکاران در نظر گرفته است دربرمی گیرد. اما عیب اساسی این مدل این است که با اتخاذ یک موضع قضاوت گرانه کمک تخصصی که ارائه می دهد، ارتباطی ستیزنده با سوءمصرف کننده مواد برقرار می کند که سرزنش کننده وتنبیهی است سوء مصرف کننده مواد در این مدل مورد انتقاد قرار می گیرد.همچنین اگر سوءمصرف کننده مواد تغییرنکند، سزاوار تنبیه است .این نگرش ها عموما ضددرمانی است.یکی دیگر ازمعایب این مدل درمانی این است که درمحیط های درمانی دیده شده، که تنها اکتفاء کردن به نیروی اراده برای بسیاری ازسوء مصرف کنندگان مواد (البته نه همه آنها) برای جلوگیری از وابستگی مواد غیر موثراست. بنابراین راهبرددرمانی که فقط برمبنای نیروی اراده بیمارمتکی است در مرحله درمان به شکست می انجامد وحس اعتماد به نفس سوءمصرف کنندگان مواد را کاهش می دهد. ازمزایای مدل اخلاقی این است که افراد را در خصوص پیامدهای مصرف مواد مسئول می داند.
2. مدل یادگیری : مطابق این مدل ، وابستگی به مواد وسایر رفتارهای اعتیاد آور از یادگیری عادات غیرانطباقی نشات می گیرد(مارلیت ، 1985، به نقل از بروور وهمکاران،1989). دراین مدل سوء مصرف کننده مواد به عنوان شخصی تلقی می گردد،که عادات بد رابدون هیچ ضعف خاصی از جانب خودآموخته است. بنابراین ،هدف کلی درمان این است تا رفتارهای جدیدی به اوآموزش داده شود،تااز طریق یادگیریهای جدید شناخت هایی در خصوص عادات گذشته کسب نمایدوآنها راکنترل کند. دراین مدل، هدف خاص درمان چه کنترل نوشیدن مشروبات (مثلا نوشیدن الکل) از جانب فرد باشد وچه کامل کردن دوره ترک،درهرصورت روی”خویشتنداری” بیمار تاکید می شود. بنابراین ،عود بیماری به عنوان عدم خویشتنداری فرد در نتیجه مصرف زیانبار مواد در نظر گرفته می شود. دراین مدل،مهمترین راهبرد درمانی ،آموزش است،که شامل آموزش مهارت های جدید،آموزش شیوه های مقابله ای، وبازسازی شناختی است(مارلت ،1985). یکی از مهمترین مزایای مدل یادگیری این است که در مورد پدیدآیی عادات غیرانطباقی برخلاف مدل اخلاقی نه تنبیه گر است ونه سرزنش کننده. ودیگر اینکه در این مدل روی آموزش ،ونیز یادگیری های جدید به عنوان راهبردهای درمانی تاکید زیادی می شود. یکی دیگر از مزایای مدل یادگیری همانند مدل اخلاقی این است که افرادرادرخصوص یادگیری وتحقق بخشیدن رفتارهای جدید مسئول می داند. از معایب بارز این مدل درمانی این است که روی مفهوم “خویشتنداری” افراد بسیار تاکید می کند.
3. مدل بیماری : براساس این مدل ، گرچه سبب شناسی وابستگی مواد ناشناخته می باشد، اما عوامل ژنتیکی وزیست شناختی به عنوان عوامل مهمی در نظر گرفته می شوند(اسکویت وهمکاران ،1985، به نقل از برووروهمکاران ،1989) . در این مدل سوء مصرف کننده مواد به عنوان فردی که مریض یا بیمار است در نظر گرفته می شود، اما نه به این دلیل که اختلا